Tin Y Tế

Điều trị GERD: Nên nằm nghiêng trái, nâng cao đầu giường, tránh ăn đêm và đừng bỏ bữa sáng

Chương trình hội nghị khoa học với chủ đề “Bệnh lý đường tiêu hóa trên một góc nhìn mới” được tổ chức trên hai hình thức online và offline. Đồng thời, sắp tới Liên chi hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM sẽ thúc đẩy hơn nữa hình thức tham dự tại chỗ (offline) khi dịch bệnh COVID-19 đã tạm lui. Đây là cơ hội để hội viên tiếp cận các kiến thức, trao đổi trực tiếp với chuyên gia để nâng cao kinh nghiệm, chuyên môn. Những thông tin này được PGS.TS.BS Quách Trọng Đức – Phó Chủ tịch Liên chi hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM cho biết tại hội nghị.

Những hội nghị gần đây của Liên chi hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM luôn được tổ chức dưới hai hình thức, cả online và offline, tạo điều kiện cho bác sĩ, nhân viên y tế trau dồi kiến thức, học hỏi kinh nghiệm

PGS.TS.BS Quách Trọng Đức chia sẻ về những dự định của Liên chi hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM về việc tổ chức các buổi hội nghị tiếp theo trong năm 2022

Một trong ba bài báo cáo thú vị trong chương trình được trình bày bởi PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường – Trưởng khoa Y – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – chuyên gia đúc kết kinh nghiệm 28 năm điều trị GERD và cập nhật những tiến bộ mới với chủ đề “Điều trị GERD – Một số vấn đề cần lưu ý trên lâm sàng”.

1. Thay đổi lối sống hợp lý, không tạo gánh nặng tâm lý cho người bệnh

PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường nhấn mạnh, trong điều trị GERD thay đổi lối sống rất quan trọng, chỉ cần bệnh nhân được hướng dẫn cách ăn, ngủ cũng có thể hạn chế việc dùng thuốc, giảm đến 40-50% triệu chứng khó chịu. Tuy nhiên, có rất nhiều thay đổi lối sống trong bệnh GERD, nếu dặn dò quá mức đôi khi sẽ dẫn đến những gánh nặng tâm lý cho người bệnh.

Do đó, dựa trên một phân tích tổng hợp, PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường đã chỉ ra những thay đổi có thể thực sự ảnh hưởng đến GERD. Cụ thể, những thói quen thường gặp của bệnh nhân như ăn đêm sẽ làm tăng nguy cơ GERD đến 5 lần, bỏ ăn sáng tăng 2,7 lần và nếu nếu ăn nhanh nguy cơ tăng lên đến 4 lần, ăn đêm sau khi đã ăn no tăng 2,8 lần. Đặc biệt, hai nguy cơ lớn nhất đó là ăn nhiều chất béo và ăn tối cách 3 giờ trước khi đi ngủ sẽ gia tăng đến hơn 7 lần.

Trong khi đó, những thói quen tưởng chừng như gây hại nhất như thuốc lá, rượu, tình trạng tâm lý kém không ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân, nguy cơ chỉ khoảng 1-1,2. Về những thay đổi có lợi đó là thói quen ăn chay sẽ giúp giảm nguy cơ bị GERD đến 66% và tập thể dục đều đặn giúp giảm 30%.

PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường – chuyên gia có 28 năm kinh nghiệm trong điều trị GERD

Bên cạnh đó, Trường môn tiêu hóa Hoa Kỳ 2022 cũng đưa ra các vấn đề liên quan đến thay đổi lối sống. Đó là những người thừa cân, béo phì thì nên giảm cân. Bữa ăn cuối trong ngày nên cách giấc ngủ 2-3 giờ. Đồng thời nên ngưng hút thuốc lá, hạn chế chất béo – đây là chất kích hoạt triệu chứng GERD.

Trong hướng dẫn này đặc biệt lưu ý, bệnh nhân cần được nâng cao đầu giường (không phải kê cao gối). Nên nằm nghiêng bên trái, tư thế nằm này giúp giảm trào ngược hẳn so với nằm nghiêng bên phải. Việc tuân thủ thay đổi lối sống phải được người thầy thuốc căn dặn thường xuyên mỗi lần tái khám.

PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường chia sẻ kinh nghiệm thực tế trong thực hành, nhiều bác sĩ ghi hướng dẫn là kê cao đầu, điều này hoàn toàn không phù hợp. “Chúng ta có thể tư vấn thêm cho bệnh nhân, nếu cần thì mua thêm gối chống trào ngược. Tuy nhiên, những gối này rất khó mua và cũng không dễ dàng sử dụng, vì một số loại 10-15cm, thậm chí chiều dài ngắn không phù hợp. Nếu có điều kiện, nên mua loại gối có chiều cao từ 18-20cm” – PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường nói.

Mặt khác, ngoài các thay đổi lối sống nói trên, việc tập thở bụng cũng giúp làm giảm triệu chứng GERD, thậm chí là chấm dứt biểu hiện trào ngược, vướng họng gây khó chịu mà không cần dùng thuốc. Đây là bài tập thở trong yoga, hít thở vào bụng phình lên và thở ra thì bụng xẹp xuống, làm tăng áp lực của cơ thắt thực quản dưới. Trước khi tập yoga chỉ nên ăn nhẹ, thậm chí là cách xa bữa ăn 2-3 tiếng, vì nếu tập ngay sau khi ăn sẽ làm bùng phát triệu chứng trào ngược.

Song song với việc thay đổi lối sống, PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường cho rằng, kiểm tra sự tuân thủ của bệnh nhân cũng quan trọng không kém. Những vấn đề bệnh nhân thường xuyên mắc phải trong quá trình điều trị đó là không thay đổi lối sống (thường ăn trễ, ăn no trước ngủ); thời gian uống thuốc không đúng; dùng PPI cùng lúc với các thuốc kháng tiết khác; nhịn ăn sáng sau khi uống PPI; không uống liên tục (ngày uống, ngày nghỉ); thời gian uống không đủ (tự ngưng khi giảm triệu chứng) và không liều không.

“Thậm chí, ngay cả ở những nước tiên tiến, thầy thuốc có nhiều thời gian tư vấn hơn nhưng các nghiên cứu đã cho thấy, chỉ có 46% bệnh nhân uống thuốc đúng, 39% uống khi đi ngủ và 4% uống khi cần” – PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường dẫn chứng nghiên cứu.

2. Dùng thuốc sai – không phát huy hiệu quả

“Cách dùng thuốc đúng rất quan trọng với bệnh nhân tiêu hóa. Bởi nếu uống không đúng sẽ không phát huy hiệu quả của dùng thuốc” – vấn đề này được PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường nêu nổi bật trong bài báo cáo.

Trong đó, Antacid – thuốc đầu tay để điều trị các triệu chứng đường tiêu hóa, đặc biệt là đường tiêu hóa trên, sử dụng được cho phụ nữ mang thai, thường được dùng khi đau. Tuy nhiên, nếu uống Antacid lúc bụng đói thì hiệu quả chỉ khoảng 30 phút nhưng nếu bệnh nhân dùng sau khi ăn, đặc biệt là sau 2 giờ thì hiệu quả có thể kéo dài 2-3 giờ.

“Vì vậy, thầy thuốc có thể tư vấn cho bệnh nhân dùng khi đau hoặc dùng sau ăn 2 giờ, không nên dùng trước ăn. Antacid có thể gây tác dụng phụ là tiêu chảy hay táo bón tùy theo thành phần chủ yếu là magie hay nhôm” – PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường cho biết.

Đối với thuốc Alginate có hai thành phần, một là Alginate không có Antacid là chính, loại còn lại là dual action với nồng độ Calci carbonat khá cao, vừa có tác dụng Antacid vừa chống trào ngược. Do đó, nên lưu ý với nồng độ Calci carbonat cao không sử dụng kéo dài. Liều dùng của Alginate là 1 gói x 3-4 lần, uống sau ăn trong vòng 1 giờ và đối với GERD ban đêm dùng 1 gói tối trước khi ngủ. Alginate sử dụng được cho phụ nữ mang thai.

Qua nghiên cứu cho thấy, Alginates hiệu quả hơn 4,4 lần so với placebo hay Antacids trong điều trị triệu chứng GERD. Ngoài ra, người ta thấy rằng Alginates phối hợp với PPI có hiệu quả hơn trong điều trị các triệu chứng về GERD so với các PPI cùng với placebo. Đối với những bệnh nhân còn triệu chứng GERD âm ỉ kéo dài mặc dù đã được điều trị PPI, khi dùng thêm Alginates ghi nhận cải thiện các triệu chứng.

PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường chia sẻ: “Một loại thuốc ghi cách sử dụng sai nhiều nhất trong thực hành đó là Sucrafate, đây không phải là Antacid. Cơ chế chủ yếu của Sucrafate là sau khi kết hợp với acid tạo thành chất keo phủ trên bề mặt niêm mạc, bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa, vì vậy cần uống trước ăn 60 phút. Đây là thuốc ưu tiên hàng đầu để điều trị GERD trên phụ nữ có thai, nhưng lại gây táo bón nặng, vì vậy cần có hướng dẫn cụ thể và lưu ý khi sử dụng trên đối tượng này. Sucrafate tuyệt đối không dùng kèm Antacid và ức chế thụ thể H2”.

3. Thời gian điều trị PPI bao lâu là tối ưu?

Trong bài báo cáo, PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường cũng bàn luận đến nhóm thuốc ức chế toan – một nhóm sử dụng phổ biến, đồng thời là nền tảng để điều trị GERD. Trong đó bao gồm một loại cổ điển ức chế thụ thể H2 (H2RA) và loại còn lại là ức chế bơm proton (PPI).

Chuyên gia dẫn chứng một phân tích năm 2017 cho thấy rằng, đối với điều trị làm lành các vết loét do trào ngược, H2RA hiệu quả chỉ khoảng 4 lần so với placebo, trong khi PPI hiệu quả đến trên 11 lần. Tương tự, để giảm triệu chứng trào ngược thì PPI hiệu quả hơn 4 lần so với placebo, trong khi H2RA chỉ khoảng 2 lần. Như vậy, rõ ràng ức chế toan trong điều trị triệu chứng GERD cũng như làm lành thực quản, PPI vượt trội hơn nhiều so với H2RA.

Một vấn đề mà thầy thuốc cần lưu ý khi kê toa PPI cho bệnh nhân được PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường đề cập, đó là phải hướng dẫn thời gian uống thuốc, PPI không được sử dụng cùng lúc với các thuốc kháng tiết như H2RA mà phải dùng tách biệt. Để ức chế tiết acid tối đa, PPI uống 30-60 phút trước bữa ăn đầu tiên trong ngày (bữa chính, không tính bữa phụ) đối với trường hợp uống 1 lần 1 ngày. Nếu uống 2 lần ngày thì uống 30-60 phút trước bữa ăn đầu tiên và bữa ăn cuối cùng trong ngày. Sau đó phải ăn có đạm.

Trong đồng thuận về điều trị GERD tại châu Á, đối với GERD nhẹ (triệu chứng nhận biết được, dễ dàng dung nạp) và trung bình (gây ra những triệu chứng khó chịu, cản trở hoạt động thông thường hằng ngày và không dung nạp) khuyến cáo đầu tiên vẫn là thay đổi lối sống, kế tiếp là điều trị bằng Alginates, nếu không hiệu quả sử dụng thêm PPI. Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng, tùy từng cá nhân mà thầy thuốc tiếp cận Alginates hay phối hợp Alginates với PPI ngay từ đầu.

Tương tự, trong hướng dẫn của Tổ chức Tiêu hóa toàn cầu năm 2017 khuyến cáo, đối với những vùng có nguồn lực hạn chế thì đầu tiên vẫn là thay đổi lối sống. Về vấn đề điều trị thuốc sẽ đi từng cấp bậc, từ mức độ nhẹ nhất – step-up là Antacid, Alginates, H2RA, PPI (1 lần 1 ngày hoặc 2 lần 1 ngày) và sau 8 tuần đánh giá đáp ứng, chuyển sang duy trì.

“Việc điều trị duy trì thường rất hay bị bỏ quên, chúng ta đang điều trị PPI liều cao ngưng đột ngột sẽ dễ bị tái phát, nếu đang sử dụng 2 lần thì chuyển sang 1 lần và sau đó mới ngưng. Nếu bệnh nhân không ngưng được thì phải điều trị liều thấp nhất có hiệu quả hoặc điều trị theo nhu cầu.  GERD không thể điều trị triệt để được, vì vậy điều trị duy trì là rất quan trọng, cần hướng dẫn cho người bệnh” – PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường nói.

Tại các những quốc gia có nguồn lực trung bình có thể khởi động bằng PPI 1 lần 1 ngày, thời gian đánh giá từ 8-12 tuần. Nếu không đáp ứng tăng lên 2 lần 1 ngày và có thể chuyển sang MR-PPI (modified-release PPI) thời gian tác dụng trên 14 giờ, trong khi đối với PPI thông thường thời gian ức chế tiết acid tối đa khoảng 7-8 tiếng. Tại các quốc gia thu nhập cao có thể bắt đầu bằng MR-PPI 1 lần 1 ngày hoặc 2 lần 1 ngày, thời gian có thể 8-12 tuần.

Đối với MR-PPI hiện có Dexlansoprazole đem đến sự khác biệt là có 2 đỉnh phóng thích. Một đỉnh là sau 1-2 giờ (phóng thích ở tá tràng) và đỉnh còn lại khoảng 4-5 giờ (phóng thích ở ruột non). Thời gian ức chế toan của nó lên đến 14 giờ một ngày. Một lợi điểm của Dexlansoprazole đó là thời gian uống thuốc không ảnh hưởng đến khả năng hấp thu, có thể dùng trước ăn, sau ăn, sáng – trưa – chiều – tối đều được.

Trong hướng dẫn của Trường mô tiêu hóa Hoa Kỳ năm 2022 trích dẫn một nghiên cứu cho rằng, dường như kiểm soát PH trong dạ dày của mỗi cá nhân khác nhau, thậm chí cùng một cá nhân nhưng thời điểm sử dụng khác nhau thì hiệu quả cũng khác nhau. Do đó, nếu điều trị PPI này không hiệu quả, không đáp ứng có thể chuyển sang một dạng PPI khác.

“Về thời gian điều trị, ACG 2022 khuyến cáo, một đợt điều trị phải tối thiểu 8 tuần. Thông thường, khi điều trị khoảng 2 tháng bệnh nhân đã bớt rất nhiều nên hay tự ngưng thuốc. Vì vậy, thầy thuốc phải tư vấn, căn dặn kỹ bệnh nhân. Đối với bệnh nhân tuân thủ tốt thì 8 tuần – 12 tuần mới tái khám. Nhưng thông thường tiếp cận lần đầu sẽ hẹn tái khám sau 2-4 tuần.

Đối với triệu chứng ngoài thực quản (trào ngược thanh quản họng, hen, ho mạn tính) theo khuyến cáo của ACG thời gian cũng là 12 tuần, liều khởi điểm gấp đôi liều thông thường là 2 lần/ ngày. Trong thực tế thường phải điều trị đến 6 tháng mới dám giảm liều, bởi nếu giảm là có triệu chứng ngay” – PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường nhấn mạnh.

Qua các nghiên cứu cho thấy rằng, thực tế H2RA không hiệu quả bằng PPI. Tuy vậy, nhóm thuốc này vẫn có vai trò đặc biệt trong điều trị GERD. Tình trạng tiết acid về đêm chủ yếu là do hiện tượng liên quan đến histamine, do đó việc kê đơn H2RA về đêm trước khi đi ngủ sẽ đánh trúng trọng tâm cơ chế, hiệu quả hơn rất nhiều so với việc DÙNG vào ban ngày.

Khi thêm H2RA vào ban đêm đối với những trường hợp có triệu chứng GERD về đêm – khi đã uống đủ PPI cho thấy sự cải thiện triệu chứng bùng phát rất tốt, giảm đến 52%. Trong thực hành lâm sàng, H2RA thường được kê đơn sử dụng trước khi đi ngủ với bệnh nhân hay ăn trễ, có triệu chứng về đêm.

Trong nhóm H2RA, Ranitidine thường dùng nhiều, nhưng hiện nay khá quan ngại khi sử dụng vì tác dụng trên tim mạch. Tuy nhiên, thực tế trên lâm sàng có khá nhiều thuốc H2RA khác, ví dụ như Famotidine, Nizatidine chi phí khá thấp có thể sử dụng.

Về thuốc trợ vận động (prokinetic), khi phối hợp với PPI giảm đáng kể các triệu chứng toàn thể của GERD bất kể loại prokinetic, độ nặng và chủng tộc. Ngoài ra, PPI phối hợp prokinetics ít nhất 4 tuần hiệu quả hơn PPI đơn trị liệu trong cải thiện triệu chứng toàn thể.

Một vấn đề cũng được chuyên gia nhấn mạnh đó là, nếu bệnh nhân có triệu chứng GERD về đêm liên quan đến rối loạn giấc ngủ thì cần lưu ý cải thiện giấc ngủ. Khi cải thiện giấc ngủ sẽ cải thiện triệu chứng GERD, vì đây là mối liên quan 2 chiều. Trong đó, thuốc Melatonin vừa điều chỉnh giấc ngủ vừa bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa. Khi sử dụng Melatonin người ta thấy cải thiện cả về chất lượng giấc ngủ và điều trị triệu chứng về GERD.

4. Điều trị GERD thất bại, cần làm gì tiếp theo?

Khi điều trị GERD thất bại cần xem xét nhiều yếu tố. Trong đó, PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường cho biết, có đến 90% bệnh nhân thất bại với điều trị PPI 2 lần/ ngày bị rối loạn thần kinh chức năng, có thể là ợ nóng chức năng hoặc tăng nhạy cảm trào ngược. Nếu không có vai trò của thuốc điều hòa thần kinh thì gần như không điều trị được.

Mặt khác, nếu bệnh nhân có GERD nhưng không điều trị thành công cần kiểm tra yếu tố có chồng lấp thêm rối loạn chức năng thực quản, như ợ nóng chức năng chiếm đến 62,5%, tăng nhạy cảm chiếm đến 42,5%.

“Chồng lấp thường gặp nhất đó là IBS và khó tiêu chức năng chiếm đến hơn 50% bệnh nhân GERD. Đối với chồng lấp GERD và khó tiêu chức năng việc dùng thuốc sẽ có trùng lặp về PPIs và prokinetics. Nếu điều trị không hiệu quả thì phối hợp thêm chống trầm cảm 3 vòng để giải quyết khó tiêu chức năng.

Đối với IBS thể tiêu chảy, khi sử dụng Antacid nên dùng nhóm thuốc làm bón (có nhiều nhôm) cũng như chọn Sucrafate có thể làm bón. Khi sử dụng prokinetics đôi khi làm tiêu chảy nặng nề hơn, vì vậy phải rất cẩn thận. Đối với IBS thể tiêu chảy có thể phối hợp với chống trầm cảm 3 vòng như Amitriptyline.

Nếu chồng lấp là IBS thể bón cần lưu ý chọn Antacid có Magie, hạn chế sử dụng Sucrafate và nên dùng prokinetics để làm tăng số lần đi cầu. Tuy nhiên, sử dụng prokinetics đôi khi sẽ khiến bệnh nhân đối kháng với chống co thắt làm đau bụng, nên phải rất cẩn thận. Nên phối hợp SSRI, hạn chế sử dụng Amitriptyline vì sẽ làm nặng nề tình trạng táo bón” – PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường cho biết.

Bên cạnh đó cần loại trừ nguyên nhân khác, đây là việc rất quan trọng. Nếu bệnh nhân không đáp ứng thì nên nội soi để loại trừ các nguyên nhân, đặc biệt là viêm thực quản do tăng eosinophil hoặc phải sinh thiết. Thực tế trong thực hành lâm sàng cũng có thể gặp ung thư thực quản hoặc achalasia. Quan trọng nhất là dấu hiệu cảnh báo.

Để phối hợp thuốc hợp lý, PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường cho rằng, có thể sử dụng H2RA, Alginate, prokinetics trước khi ngủ đối với trào ngược về đêm. Alginate, Antacid hoặc những thuốc bảo vệ niêm mạc như Sucrafate rất có hiệu quả kiểm soát triệu chứng khi đã sử dụng PPI nhưng không hiệu quả và an toàn cho phụ nữ mang thai, không có tác dụng phụ.

Những bệnh nhân có triệu chứng như khó tiêu, đầy bụng… nên sử dụng prokinetics. Ngoài ra có hiện tượng chồng lấp đến những rối loạn tiêu hóa chức năng khác, do đó có thể phối hợp thêm những thuốc liên quan đến điều trị trầm cảm như chống trầm cảm 3 vòng hoặc SSRI, nên sử dụng liều thấp nhất vào ban đêm trước khi đi ngủ.

Tóm lại, PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường một lần nữa nhấn mạnh rằng, vấn đề cần được quan tâm đối với điều trị GERD, bao gồm: Thay đổi lối sống, lưu ý những thay đổi được khuyến cáo có chứng cứ rõ ràng; Kiểm tra tuân thủ bệnh nhân mỗi lần khám về cách sử dụng thuốc (thời điểm uống, liều, thời gian). PPI vẫn là thuốc điều trị GERD nòng cốt, có thể phối hợp với các thuốc khác tùy theo từng tình huống để tối ưu hiệu quả điều trị; một đợt điều trị GERD tối thiểu là 8 tuần, GERD ngoài thực quản là 12 tuần. Cuối cùng, cần loại trừ các nguyên nhân khác gây triệu chứng giống GERD, cũng như phát hiện các bệnh chồng lấp như khó tiêu chức năng, IBS khi điều trị GERD thông thường không hiệu quả.

Related Articles

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Back to top button